Desmistificando a pancreatite felina

Introdução

Os casos de pancreatite estão cada vez mais presentes na rotina de atendimento dos felinos domésticos. As alterações clínicas e laboratoriais presentes na pancreatite são inespecíficas, e não é incomum a presença de comorbidades como enteropatias crônicas e colangite, o que torna o seu diagnóstico desafiador. Nos últimos anos, o desenvolvimento de exames específicos não invasivos para avaliação da função pancreática felina e o aprimoramento das ferramentas de imagem aumentaram a chance do diagnóstico clínico dessa afecção.

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A pancreatite é uma inflamação do pâncreas exócrino. Em gatos é classificada em aguda ou crônica de acordo com avaliação histológica, e não pode ser diferenciada clinicamente. Em gatos, a maioria dos casos de pancreatite são de apresentação subclínica, e na prática é indistinguível um quadro de pancreatite aguda de uma pancreatite crônica agudizada. Um estudo que avaliou a prevalência da pancreatite por meio da avaliação histopatológica do pâncreas, aponta a prevalência de 45% de pancreatite em gatos aparentemente saudáveis.

O pâncreas do gato apresenta algumas particularidades anatômicas que devem ser conhecidas e são importantes no quadro clínico da pancreatite. No gato, o terço distal do lobo pancreático direito segue a concavidade da alça duodenal, girando sobre si mesmo no sentido cranial. E a extremidade do lobo esquerdo costuma alcançar medialmente o corpo e a cabeça do baço. Essas informações devem ser empregadas durante a realização e avaliação de exames de imagem como a ultrassonografia abdominal, uma importante ferramenta para o auxílio do diagnóstico da pancreatite em gatos. Uma outra diferença anatômica crucial e implicada no processo de fisiopatologia da doença é a presença de um único ducto pancreático na maioria dos gatos e a fusão do ducto pancreático com o ducto biliar comum. Em cães o ducto pancreático e o ducto biliar comum desembocam individualmente no duodeno pela papila duodenal maior. No gato a porção distal do ducto biliar comum fusiona-se com o ducto pancreático formando a ampola de Vater dentro da parede duodenal, e em torno da ampola uma estrutura neuromuscular, chamada de esfíncter de Oddi, controla o fluxo pancreáticobiliar para o duodeno e previne o refluxo do conteúdo duodenal (Figura 1).

Etiologia e fisiopatogenia

A pancreatite aguda está associada à presença de infiltrado neutrofílico e edema intersticial com alterações pancreáticas passíveis de reversão. E ainda pode ser classificada como supurativa ou necrotizante onde ocorre, respectivamente, o predomínio de infiltrado neutrofílico ou predomínio de necrose de células acinares e gordura peri-pancreática. No caso da pancreatite crônica, há presença de um infiltrado inflamatório linfoplasmocitário e o tecido glandular é substituído permanentemente por fibrose e atrofia acinar. A pancreatite idiopática representa a maioria dos casos descritos em gatos.A etiologia e a fisiopatologia da pancreatite ainda não estão totalmente elucidadas na espécie. Não há predisposição quanto à raça, sexo e idade para o desenvolvimento de pancreatite em gatos. Agentes infecciosos como o Toxoplasma gondii, calicivirus, herpesvirus, e o vírus da peritonite infecciosa felina já foram associados à pancreatite aguda. Além de outras causas como neoplasia pancreática, trauma, intoxicação por organofosforados, hipercalcemia e até mesmo isquemia induzida por manipulação cirúrgica e hipotensão transoperatória. Há possibilidade sobre uma possível etiologia imunomediada da pancreatite crônica em gatos como ocorre em humanos.

A inflamação concomitante entre pâncreas, intestino delgado e fígado é descrita em gatos e denominada tríade felina. Algumas particularidades anatômicas, fisiológicas e condições de doenças favorecem a esse quadro clínico de inflamação simultânea na espécie. São elas: (1) A presença de um canal hepatopancreático comum; (2) O tamanho do intestino delgado menor que de maneira comparativa é menor que nos cães; (3) A concentração bacteriana duodenal elevada na espécie; (4) Presença de refluxo de conteúdo intestinal para o ducto pancreáticobiliar (esse refluxo é atribuído ao vomito frequente nas enteropatias crônicas que levam ao aumento da pressão intraduodenal).

Atualmente, diversos mecanismos estão implicados na fisiopatogenia da pancreatite em gatos. A ativação prematura das enzimas digestivas dentro das células acinares, levam a ativação de outros zimogênios, e resulta na auto-digestão pancreática. Esse é o mecanismo mais relevante na patogênese da pancreatite. Já o desenvolvimento espontâneo da pancreatite tem sido associado a algumas hipóteses como: a ativação dos zimogênios pela ação da enteroquinase carreada para o sistema de ductos pancreáticos por um refluxo de conteúdo pancreáticobiliar ou duodenal; ativação do tripsinogênio por uma protease lisossomal, a catepsina-b; a co-localização dos grânulos de zimogênios com proteases lisossomais tanto por bloqueio do polo apical da célula acinar como por problemas de sinalização de cálcio leva a ativação dos zimogênios; a ativação dos zimogênios pela trombina em caso de toxemia bacteriana, isquemia ou hipóxia; autoativação do tripsinogênio catiônico na presença de pH maior ou igual a 5.

A cascata inflamatória decorrente da pancreatite ainda não está complemente compreendida em gatos. No entanto, a ativação do fator nuclear Kappa B (NF-kB) envolvido no controle da expressão de diversos genes ligados à resposta inflamatória é enrolado no desenvolvimento da pancreatite independente da ativação do tripsinogênio em gatos. E esse fator é o que sustenta a resposta inflamatória na pancreatite felina.  Assim, há um influxo de neutrófilos, aumento da permeabilidade vascular e danos nas barreiras de proteção do polo apical das células acinares, que leva a injúria celular, pancreática, vascular e sistêmica. A gravidade de cada quadro irá depender da modulação das respostas anti-inflamatórias compensatórias de cada animal. Gatos com pancreatite crônica podem evoluir para insuficiência pancreática exócrina devido a atrofia acinar.

Alterações clínicas e diagnóstico

Os sinais clínicos associados tanto a pancreatite aguda quanto a crônica são inespecíficos. Em ordem de incidência os principais sinais clínicos são letargia, hiporexia/anorexia, vomito, perda de peso, diarreia e dispneia. No exame físico os principais achados são desidratação, hipotermia, icterícia, dor abdominal aparente e febre. A presença dos sinais e achados clínicos estão diretamente relacionados a gravidade de cada caso clínico. A dor abdominal é um sinal clínico comum em cães, já em gatos, talvez pela particularidade de “esconder” a dor pode ser subdiagnosticada. Outras alterações clínicas podem estar presentes, mas geralmente relacionadas a comorbidades.

O método de diagnóstico padrão ouro para pancreatite felina é o histopatológico. No entanto trata-se de um procedimento invasivo e pouco realizado na rotina clínica. A avaliação laboratorial das enzimas pancreáticas auxilia no diagnóstico da pancreatite e lesão das células acinares. Fisiologicamente, uma pequena quantidade dessas substâncias é liberada na circulação, e no caso de inflamação pancreática há um aumento na concentração sérica.  Em gatos com suspeita de pancreatite é indicado a avaliação sérica da imunorreatividade à lipase pancreática felina (fPLI – feline pancreatic lipase immunorreactivity). Esse teste possui alta especificidade para lipase pancreática e boa sensibilidade para diagnosticar a doença. A dosagem de fPLI pode ser feita por dois testes disponíveis comercialmente, o Spec fPLI® (realizado em laboratório de referência) e o SNAP fPL® (teste rápido, colorimétrico, realizado no consultório).  A diferença entre os testes diz respeito a capacidade de quantificar a concentração sérica da fPLI. O teste Spec fPLI® é um método quantitativo e traduz concentrações de fPLI superiores ou iguais a 5,4 µg/L em resultado positivo (provável) para pancreatite, valores menores ou iguais a 3,5 µg/L em resultado negativo e valores intermediários a esse como suspeito (zona cinzenta) para pancreatite.  Já o SNAP fPL® é um teste semiquantitativo que traduz apenas concentrações de fPLI menores ou iguais a 3,5 µg/L como resultado “normal” e valores maiores ou superiores a 3,6 µg/L como “anormal” (Figura 2).

Outros exames laboratoriais como hemograma, avaliação de eletrólitos, glicemia, dosagem sérica das enzimas hepáticas (ALT, AST, FA, GGT), creatinina, ureia, cobalamina, folato e urinálise devem ser realizados para avaliar a condição geral do paciente. Além disso, é necessário realizar o diagnóstico diferencial para outras afecções gastrointestinais e avaliar a presença de comorbidades

Apesar do desenvolvimento de testes específicos como SNAP fPL® e Spec fPLI® o diagnóstico da pancreatite ainda é desafiador.  A sensibilidade desses testes é limitada pela gravidade da doença, o que dificulta o diagnóstico em quadros subclínicos. Uma associação entre avaliação clínica e métodos de diagnóstico laboratorial e de imagem é importante para o diagnóstico da pancreatite em gatos. A ultrassonografia é uma ferramenta valiosa na avaliação do pâncreas, apresenta boa sensibilidade, apesar de ser operador dependente (Figura 3). Na avaliação ultrassonográfica de rotina do pâncreas felino deve ser avaliado a espessura do lobo esquerdo (valor de referência: 5 – 9 mm), lobo direito, ducto pancreático, ecogenicidade do parênquima e do mesentério ao redor. Os achados ultrassonográficos de gatos com pancreatite incluem o aumento da espessura do pâncreas, parênquima pancreático hipoecogênico ou ecogenicidade heterogênea, margens pancreáticas irregulares, heperecogenicidade mesentérica peripancreática e presença de efusão abdominal focal.

Em resumo, o diagnóstico definitivo de pancreatite é realizado somente em pacientes com análise histopatológica pancreática. Na rotina clínica, quando o exame histopatológico não for uma opção, podemos diagnosticar um caso de provável pancreatite (gatos com alterações clínicas, laboratoriais e de imagem ultrassonográfica), caso suspeito de pancreatite (gatos com alterações clínicas compatíveis, sem alteração de imagem ultrassonográfica) e de improvável pancreatite (gatos com alterações clínicas compatíveis, sem alteração de imagem ultrassonográfica, com comorbidades de sinais clínicos semelhantes).

Tratamento

O tratamento da pancreatite aguda e crônica é sintomático, quando identificada a causa primária esta deve ser removida, no entanto, ainda não há um tratamento específico. O quadro clínico da pancreatite aguda requer uma intervenção clínica rápida e intensiva devido as alterações de desiquilíbrio hidroeletrolítico, gastrointestinais, dor e o déficit nutricional devido a anorexia. A fluidoterapia para correção da desidratação e manutenção da volemia é de crucial importância no manejo da pancreatite, uma vez que auxilia na perfusão pancreática. O cristalóide Ringer com lactato é o fluido de escolha, e além de corrigir a desidratação, auxilia controle da acidose metabólica presente no quadro clínico da pancreatite. O citrato de maropitant (antagonista do receptor NK1) é o antiemético de eleição para o controle da náusea e do vomito em gatos com pancreatite. Em algumas ocasiões a associação de mais de um agente antiemético se faz necessário, como o cloridrato de ondansetrona (antagonista dos receptores 5-HT3), com objetivo de melhor controle sintomático gastrointestinal.

Em particular, a espécie felina apresenta a característica de “esconder” a dor, o que faz desse sinal clínico não tão evidente. No entanto, na pancreatite em humanos e cães, a dor abdominal é um sinal clínico marcante. Assim, a analgesia no paciente felino com pancreatite não deve negligenciada e o uso de um opioide é recomendado. Em humanos com pancreatite aguda, o suporte nutricional precoce melhora a motilidade gastrointestinal, previne a atrofia das vilosidades intestinais, melhora o fluxo sanguíneo intestinal e auxilia na manutenção da microbiota intestinal. Já em felinos, ainda há limitação quanto a informação de qual o manejo nutricional adequado, mas há o consenso que o suporte nutricional precoce fornece os mesmos benefícios. O uso de estimulante de apetite, em particular a mitarzapina que também apresenta ação antiemética, é recomendado no manejo da anorexia de gatos com pancreatite.  O uso de sonda esofágica para suporte nutricional se faz necessário nos animais que não respondem ao estimulante de apetite. Vale a pena ressaltar, que a anorexia prolongada está relacionada ao desenvolvimento da lipidose hepática felina.

O uso de antibióticos não é recomendado, a não ser na presença de forte suspeita ou confirmação de infecção bacteriana. No geral, a indicação está presente frente a abscesso e necrose pancreática, alterações laboratoriais compatíveis com infecção bacteriana e risco de sepse. Em gatos, a estreita relação entre a pancreatite e as enteropatias crônicas e colangite aumenta a necessidade do uso de antibiótico e o uso de glicocorticoide. Na pancreatite crônica, onde há inflamação e posterior fibrose do tecido glandular, o uso da prednisolona como agente anti-inflamatório e imunossupressor tem potencial ação antifibrótica. Gatos com pancreatite que fazem uso de glicocorticoide precisam ter monitorização da glicemia, porque tanto a doença pancreática quanto o uso desse fármaco, são fatores de risco para o desenvolvimento da Diabetes mellitus. Em caso de hiperglicemia, a ciclosporina é uma opção terapêutica devido a sua ação imunossupressora. O paciente que apresenta o resultado sérico de fPLI alterado no início do tratamento pode ser monitorado a cada duas ou três semanas quanto a evolução laboratorial desse parâmetro. Em resumo, a pancreatite felina é uma afecção comum na rotina clínica e que exige grande dedicação para seu diagnóstico bem como manejo clínico.

Referências:

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